引言

• 溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性炎症性肠病，本指南总结成人UC的推荐药物治疗方案
• 是2022年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）指南的更新，聚焦UC药物治疗
• 引入新临床问题，更新旧主题，纳入新证据
• 按疾病严重程度（轻-中度、中-重度）分层讨论治疗方法
• 治疗时需考虑疾病范围，其分布可改变，近端扩展是不良预后标志

溃疡性结肠炎管理的一般方法

• 指南提供不同药物治疗UC的证据，治疗需结合患者个体特征和偏好
• 治疗升级时机存在争议，UC早期升级证据不如克罗恩病充分
• 治疗目标是维持健康相关生活质量，预防残疾，应尽快控制症状并实现内镜愈合
• 去除“传统疗法”使用限制，但多数国家使用高级疗法仍以此为前提
• 推荐剂量限于随机对照试验（RCT）评估剂量，需考虑减药或停药时机
• 当地支付方需考虑治疗方案的卫生经济影响

轻-中度活动性溃疡性结肠炎的缓解诱导

5-氨基水杨酸（5-ASA）

• 推荐口服5-ASA诱导轻-中度UC患者缓解，疗效优于安慰剂，安全性好
• 推荐口服剂量≥2 g/天诱导临床缓解，标准剂量（2-3 g/天）优于低剂量（<2 g/天），高剂量（>3 g/天）与标准剂量诱导临床缓解相当，但高剂量诱导临床反应更优
• 推荐直肠5-ASA单药治疗（剂量≥1 g/天）诱导活动性直肠乙状结肠炎患者缓解，疗效优于安慰剂，安全性好
• 建议口服（≥2 g/天）联合直肠（≥1 g/天）5-ASA优于口服单药治疗，用于诱导活动性UC（直肠乙状结肠炎及以上范围）患者缓解，但证据不确定性高

局部皮质类固醇

• 建议直肠类固醇用于诱导轻-中度直肠乙状结肠炎患者缓解，优于安慰剂，尤其适用于对直肠5-ASA无反应者
• 建议直肠5-ASA优于直肠类固醇用于诱导活动性直肠乙状结肠炎患者缓解，诱导临床缓解更优，且可维持治疗，安全性好
• 建议不常规联合直肠类固醇和直肠5-ASA治疗轻-中度直肠乙状结肠炎，证据有限

结肠释放皮质类固醇

• 建议结肠释放皮质类固醇用于诱导轻-中度UC患者缓解，优于安慰剂，适用于对优化5-ASA治疗无反应或不耐受者
• 建议不首选结肠释放类固醇而非5-ASA诱导轻-中度UC缓解，两者疗效相当，但皮质类固醇有潜在不良反应

轻度至中度活动性溃疡性结肠炎缓解期维持

5-氨基水杨酸

• 推荐口服≥2 g/天5-氨基水杨酸维持轻度至中度溃疡性结肠炎患者缓解（强烈推荐，极低证据确定性）
  • 两项RCT涉及306例患者随访48-52周，meta分析显示，口服≥2 g/天5-氨基水杨酸维持临床缓解明显优于安慰剂（RR: 1.54; 95% CI: 1.11-2.14）
  • 有中等质量证据支持用于内镜缓解，但未达统计学差异（RR: 1.20; 95% CI: 1.00-1.44）
  • 一项极低质量RCT显示，口服≥2 g/天5-氨基水杨酸严重不良事件显著少于安慰剂（RR: 0.41; 95% CI: 0.23-0.71）
  • 虽证据确定性极低，但考虑安全性和低成本，仍强烈推荐，且有潜在化学预防作用
• 建议直肠用5-氨基水杨酸单药维持直肠乙状结肠炎患者缓解（弱推荐，极低证据确定性）
  • 四项安慰剂对照试验显示，成人远端溃疡性结肠炎或直肠炎患者用局部5-氨基水杨酸维持治疗，维持临床缓解显著优于安慰剂（RR: 2.22; 95% CI: 1.26-3.90）
  • 1 g 5-氨基水杨酸灌肠剂用于远端溃疡性结肠炎或直肠炎，维持内镜缓解优于安慰剂（RR: 4.88; 95% CI: 1.31-18.18）
  • 证据确定性极低，因有偏倚风险和结果不一致，但5-氨基水杨酸直肠制剂疗效经验长且不良事件少支持使用
  • 两项meta分析证实局部5-氨基水杨酸维持作用及低严重不良事件发生率，与剂量和剂型无关，治疗方式应与患者商定
• 建议活动性溃疡性结肠炎开始高级治疗或用免疫调节剂达缓解的患者停用口服5-氨基水杨酸（弱推荐，低证据确定性）
  • RCT事后分析显示，开始高级治疗的患者继续用5-氨基水杨酸无额外治疗益处，维得利珠单抗、英夫利西单抗、戈利木单抗、乌司奴单抗、阿达木单抗和托法替布研究均如此，且无安全性差异
  • 大规模现实分析显示，停用5-氨基水杨酸似乎安全，但某些高风险亚组继续使用可能合适，如原发性硬化性胆管炎或有结直肠癌家族史患者

免疫调节剂

诱导缓解

• 反对使用巯嘌呤单药诱导活动性溃疡性结肠炎患者缓解（强烈推荐，极低证据确定性）
  • 两项RCT分析仅130例患者，用药1-4个月，与安慰剂比，硫唑嘌呤诱导临床缓解无差异（RR: 1.22; 95% CI: 0.79-1.88）
  • 缺乏比安慰剂有效的证据、起效慢、有更有效诱导疗法，尽管证据确定性极低仍强烈反对
  • 因硫唑嘌呤起效相对慢，若计划用其维持治疗，可与有效诱导剂联用
  • 未发现其他巯嘌呤药物研究，依作用机制推及全巯嘌呤类

维持缓解

• 建议65岁以下类固醇依赖或不耐受5-氨基水杨酸的溃疡性结肠炎患者用巯嘌呤单药维持缓解（弱推荐，低证据确定性）
  • 四项安慰剂对照RCT显示，232例患者随访1年，硫唑嘌呤维持临床缓解优于安慰剂（RR: 1.59; 95% CI: 1.19-2.11）
  • 目前RCT无内镜或组织学缓解、持续临床缓解或严重不良事件安慰剂对照数据，与新药间接比较难
  • 大规模队列研究表明巯嘌呤单药有临床获益，维持治疗应与有效诱导剂联用
  • 未发现硫唑嘌呤外其他巯嘌呤RCT，依药理学特性推及全巯嘌呤类
  • 65岁以上患者使用巯嘌呤有安全问题，应避免

中度至重度活动性溃疡性结肠炎药物治疗

全身用皮质类固醇

• 推荐短期口服泼尼松龙诱导非住院中度至重度溃疡性结肠炎患者缓解（强烈推荐，极低证据确定性）
  • 虽证据基础有限，但临床实践中常用，两项研究meta分析显示诱导临床缓解RR为2.83（95% CI: 1.79-4.46）
  • 证据确定性极低，因有偏倚、间接性和不精确性，但作用大、起效快、短期使用获益风险比可接受且临床经验丰富，故强烈推荐
  • 5-氨基水杨酸治疗中度活动有效，重度活动无效，皮质类固醇对重度患者更有效
  • 常用剂量40 mg/天，高于40-60 mg/天无额外益处且可能增加不良事件，单剂量给药与分剂量给药效果相同且肾上腺抑制少，应短期使用，6-8周逐渐减量
  • 无皮质类固醇维持治疗疗效数据，实现内镜反应数据有限，长期使用有安全问题，应监测暴露情况，使用类固醇节省剂，限制疗程不超3个月

抗肿瘤坏死因子制剂

诱导缓解

• 推荐用抗肿瘤坏死因子制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗和戈利木单抗）诱导中度至重度溃疡性结肠炎缓解（强烈推荐，中等证据确定性）
  • 九项RCT显示，患者对常规治疗反应不佳或不耐受，meta分析显示诱导临床缓解（RR: 2.23; 95% CI: 1.81-2.76）、临床反应（RR: 1.56; 95% CI: 1.38-1.76）和黏膜愈合（RR: 1.49; 95% CI: 1.32-1.68）有效
  • 不良反应与安慰剂无差异，大规模队列研究安全性数据可靠，无直接比较不同抗肿瘤坏死因子制剂RCT
• 建议用英夫利西单抗单药或与巯嘌呤联用诱导中度至重度溃疡性结肠炎缓解（弱推荐，低证据确定性）
  • 一项RCT显示，英夫利西单抗加硫唑嘌呤联合治疗16周无激素临床缓解率高于英夫利西单药治疗（RR: 1.80; 95% CI: 1.09-2.97），但临床反应、内镜反应、不良反应、因不良反应停药或严重不良事件无统计学差异
  • 联合治疗可降低免疫原性风险、增加治疗持久性和疗效，单药治疗可减少潜在风险和成本
• 建议阿达木单抗单药诱导中度至重度溃疡性结肠炎缓解（弱推荐，低证据确定性）
  • 一项阿达木单抗RCT亚组分析显示，阿达木单抗单药和联合巯嘌呤免疫调节剂治疗8周临床缓解无显著差异
  • 目前数据不足以支持联合使用免疫调节剂，联合治疗不良反应风险可能更高，临床和患者可能倾向于单药治疗
  • 一项涉及98例患者（50例溃疡性结肠炎）RCT提示联合治疗有优势，但溃疡性结肠炎亚组结果未报告，样本量小限制结果确定性

维持缓解

• 推荐抗肿瘤坏死因子制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗和戈利木单抗）维持对相同药物诱导治疗有反应的溃疡性结肠炎患者缓解（强烈推荐，高证据确定性）
  • 十项安慰剂对照RCT的meta分析显示，抗肿瘤坏死因子制剂维持临床缓解（RR: 1.98; 95% CI: 1.60-2.45）、无类固醇临床缓解（RR: 2.86; 95% CI: 1.67-4.90）、持续临床缓解（RR: 2.76; 95% CI: 1.78-4.28）和改善生活质量（RR: 1.71; 95% CI: 1.27-2.32）有效
  • 严重不良事件风险与安慰剂无差异，大规模队列研究支持安全性，英夫利西单抗皮下制剂疗效和安全性与静脉制剂相当
• 建议用英夫利西单抗单药或与巯嘌呤联用维持中度至重度溃疡性结肠炎缓解（弱推荐，低证据确定性）
  • ACT-1和ACT-2试验事后亚组分析显示，英夫利西单抗单药和联合治疗临床缓解（RR: 1.13; 95% CI: 0.79-1.61）和临床反应（RR: 1.01; 95% CI: 0.84-1.21）无显著差异
  • 有研究提示联合治疗有优势，但溃疡性结肠炎亚组未分析，样本量小需谨慎解释结果，推测英夫利西单抗皮下制剂可能无需联合治疗
• 对于阿达木单抗单药或与巯嘌呤联用维持中度至重度溃疡性结肠炎缓解，无临床实践推荐（无推荐，无证据）
  • 缺乏比较二者维持缓解数据，联合治疗有潜在优势，单药治疗可避免联合治疗缺点

维得利珠单抗

诱导缓解

• 推荐用维得利珠单抗诱导中度至重度溃疡性结肠炎缓解（强烈推荐，低证据确定性）
  • 两项安慰剂对照RCT共620例患者，随访6-10周，维得利珠单抗诱导临床缓解优于安慰剂（RR: 2.14; 95% CI: 1.03-4.43）
  • 临床反应方向相似但与安慰剂差异无统计学意义（RR: 1.51; 95% CI: 0.99-3.39），GEMINI 1中维得利珠单抗治疗患者6周内镜缓解率高于安慰剂（40.9% vs 24.8%; P = .001）
  • 严重不良事件发生率与安慰剂无显著差异（RR: 0.71; 95% CI: 0.39-1.30），大规模队列研究安全性数据可靠，其他安全性终点也表明安全性好
  • 临床缓解证据有严重不一致和不精确性，证据确定性低，但疗效和安全性平衡好，故强烈推荐

维持缓解

• 推荐维得利珠单抗维持对其诱导治疗有反应的溃疡性结肠炎患者缓解（强烈推荐，中等证据确定性）
  • 三项RCT共441例患者，随访52-60周，meta分析显示维得利珠单抗维持治疗临床缓解优于安慰剂（RR: 2.37; 95% CI: 1.74-3.23）
  • 维得利珠单抗治疗在无类固醇临床缓解、持续临床缓解、内镜缓解和改善生活质量方面优于安慰剂，皮下制剂获批用于维持治疗，有疗效和安全性数据支持
  • 诱导和维持治疗严重不良事件发生率与安慰剂无差异，其他安全性终点也表明安全性好
  • 因数据稀疏有严重不精确性，证据确定性中等，但疗效-安全性总体评估好，故强烈推荐

与阿达木单抗对比

• 建议用维得利珠单抗而非阿达木单抗诱导和维持中度至重度溃疡性结肠炎缓解（弱推荐，低证据确定性）
  • VARSITY试验显示，769例患者中，维得利珠单抗诱导期末临床反应（RR: 1.46; 95% CI: 1.29-1.67）、临床缓解（RR: 1.39; 95% CI: 1.10-1.76）、内镜缓解（RR: 1.43; 95% CI: 1.17-1.75）和52周生活质量改善（RR: 1.23; 95% CI: 1.06-1.43）优于阿达木单抗
  • 亚组分析显示，生物制剂初治患者结果有统计学意义，用过生物制剂患者仅数值上更优，无类固醇临床缓解维得利珠单抗组低于阿达木单抗组，但证据确定性低
  • 严重不良事件发生率两组相似（RR: 0.80; 95% CI: 0.55-1.17），事后分析显示维得利珠单抗控制疾病、改善生活质量和组织学缓解更好
  • VARSITY试验未允许剂量递增可能限制结果，临床决策支持工具可评估维得利珠单抗反应可能性指导治疗选择，有肠外表现时可能首选阿达木单抗

乌司奴单抗

诱导缓解

• 推荐用乌司奴单抗诱导中度至重度溃疡性结肠炎缓解（强烈推荐，中等证据确定性）
  • 一项RCT中，患者对先前生物或常规治疗无反应、不耐受或类固醇依赖，51.6%曾用其他生物制剂治疗失败，18%抗TNF和维得利珠单抗治疗均失败
  • 乌司奴单抗（6 mg/kg）诱导临床缓解（RR: 2.91; 95% CI: 1.72-4.94）、临床反应（RR: 1.97; 95% CI: 1.64-2.37）和内镜改善（RR: 1.96; 95% CI: 1.41-2.72）优于安慰剂
  • 诱导结束时，乌司奴单抗组炎症性肠病问卷评分变化大于安慰剂组（35.0 vs 16.16; P < .001），粪便钙卫蛋白中位数降低更显著（–1368 vs 17.9 μg/g; P < .001）
  • 严重不良事件与安慰剂无差异（RR: 0.67; 95% CI: 0.39-1.17）

维持缓解

• 推荐用于对乌司奴单抗诱导治疗有反应的溃疡性结肠炎患者的缓解维持 [强烈推荐，中等证据确定性]
• 与安慰剂相比，每8周皮下注射90mg乌司奴单抗在维持临床缓解、无类固醇临床缓解、内镜改善方面有益，维持期粪便钙卫蛋白均值降低，IBDQ评分改善，严重不良事件发生率无增加
• 每12周给药方案在临床缓解、无类固醇临床缓解、内镜缓解方面也优于安慰剂，但效果数值上低于每8周给药方案，既往生物制剂治疗失败患者两种给药方案效果差异更大

白细胞介素-23抑制剂

米利库单抗（Mirikizumab）

• 诱导缓解
  • 推荐用于中重度溃疡性结肠炎的缓解诱导 [强烈推荐，中等证据确定性]
  • 两项RCT的荟萃分析显示，与安慰剂相比，米利库单抗在第12周时临床反应、临床缓解、内镜反应、内镜缓解、组织学缓解、肠急迫改善和缓解、健康相关生活质量改善方面更优，严重不良事件和导致治疗中断的不良事件发生率更低
• 维持缓解
  • 推荐用于对米利库单抗诱导治疗有反应的溃疡性结肠炎患者的缓解维持 [强烈推荐，中等证据确定性]
  • 一项RCT显示，与安慰剂相比，每4周皮下注射200mg米利库单抗在第52周时临床缓解、内镜缓解、组织学缓解、无类固醇临床缓解和持续临床缓解比例更高，严重不良事件和导致治疗中断的不良事件发生率更低，但证据确定性因信息不足被降级
  • 一项随机2期研究的维持阶段显示，每4周和每12周皮下注射200mg米利库单抗在第52周时均有持续疗效

瑞莎珠单抗（Risankizumab）

• 诱导缓解
  • 推荐用于中重度溃疡性结肠炎的缓解诱导 [强烈推荐，中等证据确定性]
  • 一项RCT显示，与安慰剂相比，第12周时瑞莎珠单抗显著提高临床缓解率，降低UC相关住院率，在临床反应、内镜改善、内镜缓解、组织学和黏膜改善及缓解、患者报告结局等方面均有显著改善
  • 诱导试验中，瑞莎珠单抗组最常见不良事件为COVID-19和贫血，严重不良事件发生率低于安慰剂组，有1例治疗相关死亡
• 维持缓解
  • 推荐用于对瑞莎珠单抗诱导治疗有反应的溃疡性结肠炎患者的缓解维持 [强烈推荐，低证据确定性]
  • 维持试验中，与安慰剂相比，180mg和360mg瑞莎珠单抗各剂量均显著提高临床缓解率，在临床反应、内镜改善、内镜缓解、组织学和黏膜改善、无皮质类固醇缓解等方面有显著改善，但组织学、内镜或黏膜缓解方面无显著差异
  • 维持试验中，各治疗组最常见不良事件为活动性UC和COVID-19，瑞莎珠单抗组严重不良事件发生率低于安慰剂组

古塞库单抗（Guselkumab）

• 诱导缓解
  • 推荐用于中重度溃疡性结肠炎的缓解诱导 [强烈推荐，中等证据确定性]
  • 两项安慰剂对照RCT的荟萃分析显示，200mg古塞库单抗在第12周时临床反应、临床缓解、内镜反应、内镜缓解方面优于安慰剂
  • 一项试验显示，400mg古塞库单抗在第12周时临床反应、临床缓解、内镜反应、内镜缓解方面优于安慰剂
  • 两种剂量在组织学反应、IBDQ和PROMIS-疲劳SF7评分改善方面均优于安慰剂，皮下注射古塞库单抗对UC缓解诱导也有效，严重不良事件发生率低于安慰剂
• 维持缓解
  • 推荐用于对古塞库单抗诱导治疗有反应的溃疡性结肠炎患者的缓解维持 [强烈推荐，中等证据确定性]
  • 一项RCT显示，与安慰剂相比，100mg和200mg古塞库单抗在第44周时临床反应、临床缓解、无类固醇缓解、内镜反应、内镜缓解、持续临床缓解、组织学愈合、IBDQ和PROMIS-疲劳SF7评分改善方面均优于安慰剂
  • 两种剂量严重不良事件发生率高于安慰剂，但总体发生率低

janus激酶抑制剂

托法替布（Tofacitinib）

• 诱导缓解
  • 推荐用于中重度溃疡性结肠炎的缓解诱导 [强烈推荐，中等证据确定性]
  • 两项RCT的荟萃分析显示，托法替布在诱导临床反应、临床缓解、内镜反应方面有效，但内镜反应证据因间接性和事件数量少被降级，严重不良事件与安慰剂组相当，但证据因不精确被降级
• 维持缓解
  • 推荐用于对托法替布诱导治疗有反应的溃疡性结肠炎患者的缓解维持 [强烈推荐，中等证据确定性]
  • 一项RCT显示，5或10mg每日两次的托法替布在维持临床缓解、内镜缓解、持续临床缓解、无皮质类固醇缓解、生活质量改善方面优于安慰剂，但内镜缓解和无皮质类固醇临床缓解证据因事件数量少不精确被降级
  • 托法替布维持治疗剂量递减是可取的，研究显示基线Mayo内镜亚评分0且无既往抗TNF失败患者更易维持缓解，严重疾病和既往生物制剂治疗失败患者剂量减少后更易失去反应
  • OCTAVE RCTs中托法替布治疗严重不良事件与安慰剂相当，但感染风险增加，长期随访AE特殊事件发生率低，带状疱疹发生率与年龄和剂量相关，欧洲药品管理局发布JAKi风险最小化指南

菲戈替尼（Filgotinib）

• 诱导缓解
  • 推荐用于中重度溃疡性结肠炎的缓解诱导 [强烈推荐，中等证据确定性]
  • 两项RCT显示，200mg菲戈替尼在10周诱导期内，在临床缓解、内镜缓解、组织学缓解、内镜改善、生活质量改善、工作生产力损失减少方面优于安慰剂，不良事件、因不良事件停药和严重不良事件发生率与安慰剂相当
  • 100mg菲戈替尼效果不如200mg明显
• 维持缓解
  • 推荐用于对菲戈替尼诱导治疗有反应的溃疡性结肠炎患者的缓解维持 [强烈推荐，中等证据确定性]
  • SELECTION试验显示，200mg菲戈替尼在58周维持临床缓解方面优于安慰剂，长期扩展数据支持持续缓解，安全性可接受
  • 100mg每日一次可考虑用于特定情况的维持缓解，效果不如200mg，长期扩展数据显示持续获益但缓解率低于200mg
  • 维持治疗期间严重感染、血栓栓塞事件和主要心血管不良事件发生率低，200mg菲戈替尼带状疱疹发生率高于安慰剂，多数为轻中度

乌帕替尼（Upadacitinib）

• 诱导缓解
  • 推荐用于中重度溃疡性结肠炎的缓解诱导 [强烈推荐，中等证据确定性]
  • 三项RCT的荟萃分析显示，45mg每日一次的乌帕替尼在8周诱导期结束时，在临床缓解、临床反应、内镜反应、内镜缓解、黏膜愈合、生活质量改善、无急迫感方面优于安慰剂，但部分结果证据确定性因不精确被降级
  • 不良事件和严重不良事件风险与安慰剂组相似，但证据因不精确和不一致被降级
  • 治疗8周未完全反应患者延长至16周诱导治疗，部分患者可改善结局
• 维持缓解
  • 推荐用于对Upadacitinib诱导治疗有反应的溃疡性结肠炎患者的维持缓解治疗
  • 与安慰剂相比，15mg和30mg Upadacitinib维持治疗在52周时临床缓解、无类固醇临床缓解、内镜反应和内镜缓解率显著更高
  • 不良事件和严重不良事件总体发生率在治疗组间相似，但安慰剂组严重不良事件发生率显著更高

鞘氨醇-1-磷酸受体调节剂

Ozanimod

• 诱导缓解：推荐用于中重度溃疡性结肠炎的诱导缓解治疗，1mg剂量疗效更佳
• 维持缓解：推荐用于对Ozanimod诱导治疗有反应的溃疡性结肠炎患者的维持缓解治疗，1mg剂量疗效优于安慰剂

Etrasimod

• 诱导缓解：推荐用于中重度溃疡性结肠炎的诱导缓解治疗，2mg剂量在临床反应、缓解和内镜反应方面优于安慰剂
• 维持缓解：推荐用于对Etrasimod诱导治疗有反应的中重度溃疡性结肠炎患者的维持缓解治疗，2mg剂量在临床和无类固醇临床缓解方面优于安慰剂

急性重症溃疡性结肠炎的药物治疗

静脉注射皮质类固醇

• 推荐作为住院的急性重症溃疡性结肠炎患者诱导临床缓解的一线治疗
• 可提高临床缓解和内镜缓解率，降低早期死亡率

静脉注射皮质类固醇联合5-氨基水杨酸

• 不建议在住院的急性重症溃疡性结肠炎患者中，将口服5-氨基水杨酸添加到静脉注射皮质类固醇治疗中
• 联合治疗未改善临床结局

静脉注射皮质类固醇治疗反应后的维持治疗

• 不建议仅用硫嘌呤类药物或5-氨基水杨酸维持治疗
• 英夫利昔单抗联合硫唑嘌呤可能是更优选择，但需个体化评估

英夫利昔单抗与环孢素

• 推荐将环孢素或英夫利昔单抗作为对类固醇难治的急性重症溃疡性结肠炎患者的挽救治疗
• 两者在结肠切除率、安全性和生活质量方面相当，但英夫利昔单抗短期内镜缓解率更高

英夫利昔单抗的剂量和间隔

• 缺乏常规使用更高剂量或更短给药间隔英夫利昔单抗的证据，但可考虑个体化给药
• 高炎症负担或高清除率患者可能受益于更高初始剂量

英夫利昔单抗或环孢素以外的治疗

• 可考虑将Janus激酶抑制剂作为对类固醇难治且对英夫利昔单抗或环孢素治疗失败或不能使用的急性重症溃疡性结肠炎住院患者的挽救治疗
• 不推荐将乌司奴单抗或维多珠单抗作为急性重症溃疡性结肠炎的单独诱导治疗

环孢素或英夫利昔单抗治疗失败后的挽救治疗

• 可考虑在经验丰富的多学科中心，对高度选择的急性重症溃疡性结肠炎患者使用英夫利昔单抗、钙调神经磷酸酶抑制剂或Janus激酶抑制剂作为三线序贯挽救治疗
• 需权衡潜在益处和风险

粪便微生物群移植治疗溃疡性结肠炎

• 是一种有前景的治疗方法，但目前无法给出正式推荐
• 短期研究显示可提高临床和内镜缓解率，但在实现内镜缓解和维持缓解方面存在不确定性
• 安全性总体良好，但粪便采集和处理存在差异，可能有污染风险

溃疡性结肠炎药物管理的其他方面

多学科团队方法

• 多学科团队是高质量IBD护理的基石，可提供以患者为中心的管理方案
• 团队成员通常包括胃肠病学家、结直肠外科医生、IBD护士专家、营养师、药剂师、心理学家、放射科医生和病理学家，儿科胃肠病学家等其他人员也按需参与
• 定期会议可促进复杂病例的协作决策，提高治疗效果，支持服务治理，纳入患者偏好，支持专业教育

目标治疗法

• 建议对溃疡性结肠炎患者采用“目标治疗法”，但具体目标和阈值仍需进一步明确
• 该方法通过设定治疗目标并在规定时间内评估进展，调整治疗方案，旨在减少长期并发症
• 该方法证据多来自CD研究，UC的最佳治疗目标尚存在争议，包括临床、超声、内镜、组织学、生化指标或QoL正常化等
• 设定治疗目标需考虑患者特点和偏好，并进行动态调整

治疗升级

• 及时治疗对控制溃疡性结肠炎很重要，但治疗升级的时机和方法需个体化评估
• 常见升级情况为失去反应或出现不良反应，评估时需考虑症状严重程度、内镜表现、生物标志物等
• 不同治疗方法在剂量升级后有不同效果，包括5-ASA、抗TNF药物、乌司奴单抗、维得利珠单抗、托法替尼等
• 无症状患者如有生物标志物或内镜炎症证据也可考虑治疗升级

治疗药物监测

• 目前缺乏足够数据支持对溃疡性结肠炎患者进行抗TNF药物、维得利珠单抗或乌司奴单抗的主动治疗药物监测，建议对失去反应的患者进行被动监测以指导治疗
• 有证据支持药物暴露与治疗反应的关系，但IBD（包括UC）中主动TDM的应用仍有限
• 多项研究和荟萃分析对主动TDM的疗效有不同结论，在患者失去反应时，被动TDM可指导治疗选择
• 维得利珠单抗和乌司奴单抗的TDM作用数据有限

高级疗法的排序

• 除了推荐使用维得利珠单抗而非阿达木单抗外，在中重度溃疡性结肠炎治疗中，不能推荐某一种治疗方法作为一线或后续治疗，治疗选择应个体化

高级疗法的联合使用

• 目前缺乏足够证据推荐使用联合高级疗法诱导和维持中重度溃疡性结肠炎的缓解
• VEGA研究评估了guselkumab和golimumab联合疗法，但存在样本量小、评估时间短等局限性
• 其他系统评价和荟萃分析提示联合疗法可能对高度难治性患者有益，但证据受限于研究性质和数据不足

撤药策略

• 应尽量减少类固醇使用，高剂量（≥20mg泼尼松等效剂量）使用超过2周的全身皮质类固醇应逐渐减量，结肠释放皮质类固醇的减量证据不足
• 有效且耐受性良好的治疗应继续进行，停用高级疗法前应仔细评估风险-效益平衡，停用后需密切监测炎症生物标志物以监测疾病复发